“Autor do estudo de lesões nas seleção brasileiras de 2017 a 2019”

Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral^{1, 2}, Marco Martins Lages^{1, 2}, Felipe Malzac Franco^{1, 2}, Felipe Serrão Mendes de Souza^{1, 2}, Matheus Cardoso dos Santos³, Aridone Borgonovo³ e Vinícius Soares Santos³.

1. Médico do Hospital Municipal Miguel Couto
2. Médico da Confederação Brasileira de Voleibol
3. Fisioterapeuta da Confederação Brasileira de Voleibol

RESUMO

O objetivo deste estudo é descrever as lesões mais comuns encontradas no voleibol de alta performance. Todos os jogadores foram avaliados e monitorados de forma multidisciplinar pelo Departamento Médico da Seleção Brasileira de Voleibol, no Centro de Desenvolvimento do Voleibol em Saquarema, Rio de Janeiro, Brasil. Foram incluídas neste estudo as lesões mais importantes que chegaram a afastar o jogador acometido de treinos ou competições, e lesões  características desse esporte como síndrome do martelo hipotênar, e lesão do nervo supra escapular.

INTRODUÇÃO

O voleibol é um dos esportes mais praticados no mundo, sendo considerado o segundo esporte mais popular do Brasil.¹⁵ Apesar da popularidade, ainda existem poucos estudos nacionais sobre o assunto, discutindo de forma ampla sobre as lesões mais comuns desta categoria e seus mecanismos de trauma. Além disso, qual seria a definição sobre o tratamento mais adequado para cada situação específica.

Por não ser um esporte de contato direto entre os adversários, teoricamente, a incidência de lesões traumáticas seria mais baixa do que em outros esportes. Na verdade, o nível competitivo deste esporte solicita movimentos de aceleração e frenagem súbita do corpo inteiro, inevitavelmente causando lesões em uma proporção que pode chegar até a cerca de três lesões para cada mil horas jogadas.

Algumas articulações específicas costumam estar sobrecarregadas, como o joelho durante o salto e a aterrisagem e o ombro durante o movimento de cortada e saque. Um atleta profissional, por exemplo, pode chegar a executar o gesto de ataque por cerca de 40 mil vezes ao ano. Além disso, outras regiões são mais vulneráveis a eventos traumáticos, como a mão, durante os movimentos de bloqueio e recepção, e o tornozelo, no momento da aterrisagem.

A maioria dos estudos procura identificar a origem dessas lesões, diferenciando-as em lesões traumáticas e agudas, das lesões crônicas por sobrecarga, e assim, relacionar a incidência ou prevalência dessas lesões ao número de horas consecutivas de horas praticadas.⁸ O número de lesões traumáticas, por exemplo, pode aparecer com o dobro de frequência durante uma competição, quando comparado ao período de treinamento.⁹

O propósito de nosso estudo é identificar quais as lesões mais prevalentes e comuns na prática do voleibol, e que regiões do corpo podem estar mais em risco neste esporte.

MATERIAL E MÉTODOS

Os atletas foram submetidos à avaliação através de questionário próprio do departamento médico, baseado no questionário M-10 da FIVB², adaptado pela equipe, sendo posteriormente monitorados diariamente pela equipe multidisciplinar do Departamento Médico durante o período de treinamentos e competições com a seleção brasileira de voleibol.

Os dados foram separados de acordo com o segmento acometido, o tipo de lesão, a idade e o tempo de afastamento por causa da lesão, entre maio de 2016 e junho de 2019.

RESULTADOS

Foram avaliados 104 atletas durante o período de quatro anos que envolveram a preparação e competição de torneios, como os campeonatos sul-americanos e mundiais de quatro categorias (sub19, sub21, sub23 e adulta).Vinte e sete atletas não sofreram nenhuma lesão que necessitasse de algum tipo de afastamento dos treinos no período (31,5%). A soma das porcentagens das lesões fica acima de 100%, tendo em vista que diversos atletas tiveram mais de uma lesão no período.

A maior parte das lesões no período teve a origem por sobrecarga, com 61,76% dos casos. Já casos de origem traumática, de potencial de prevenção menor, representaram 38,23% das lesões. O tornozelo e os dedos das mãos parecem mais vulneráveis a eventos traumáticos, enquanto o ombro e o joelhos parecem mais propícios ao desenvolvimento de lesões por overuse.

A região mais acometida por lesões é o joelho, seguido do tornozelo, com 27,94% e 16,91% (38 e 23 lesões) dos atletas lesionados, respectivamente, sendo números similares à literatura mundial sobre o assunto. Ombro, mão, coluna e quadril seguem as estatísticas, cursando também com frequência similar à literatura, sendo comuns neste esporte.

Algumas condições específicas do voleibol merecem destaque. A tendinopatia do mecanismo extensor do joelho acometeu 23,70% (32 atletas) dos atletas no período. Seis atletas (18,75% dos jogadores com essa condição) possuíam sintomas bilaterais, enquanto um apresentava, não somente dores bilaterais como o acometimento do tendão quadriceptal e do tendão patelar nas inserções patelar e tibial, devido a sequela de Osgood-Schlatter. A proporção do local de dor no mecanismo extensor também seguiu a média da literatura, com a grande maioria (84,30% dos casos, ou 27 atletas) acometendo a inserção proximal do tendão patelar, enquanto 8 atletas (25%) apresentaram quadro de tendinopatia quadriceptal e ocorreram apenas 2 casos (6,2%) de tendinopatia por sequela de Osgood-Schlatter.

Nas lesões do tornozelo, praticamente a totalidade é relacionada a eventos traumáticos como a entorse com lesão do complexo ligamentar lateral (91,3% dos casos de lesões nessa articulação). Houve apenas um caso de tendinopatia de calcâneo, causado por sobrecarga, além de um caso de fratura de maléolo lateral, também de origem traumática.

Em menor número de lesões, mas ainda com frequência elevada, o ombro apresenta algumas características específicas do esporte. As lesões se restringem, principalmente, a sobrecarga do manguito rotador e do complexo labral superior anteroposterior, alterações comuns no ombro do arremessador. Foram 14 lesões (10,29%) nessa articulação, sendo a maioria por overuse (85,71%), com apenas dois episódios de trauma direto na região.

A mão também se encontra especialmente vulnerável a fraturas e entorses dos dedos, especialmente no movimento de bloqueio e de recepção, sendo mais comuns nos jogadores que ocupam as posições de central e líbero. Foram 12 casos (8,82% do total de lesões), na maioria fraturas e entorses de dedos (9 casos, ou 75% dos casos de lesão neste segmento).

A síndrome do martelo hipotenar afastou dois atletas (1,7%) por um período superior a dois meses para o tratamento. Trata-se de uma lesão trombótica da artéria ulnar causada por traumas repetidos e que pode ocorrer com maior frequência nos jogadores de ataque. Ambos jogavam na posição de oposto. Essa lesão, que é mais comum em pacientes mais velhos, e que operam equipamentos que geram impacto na mão, como martelos e britadeiras, pode também ter como fator de risco as jogadas de ataque no voleibol de elite.¹⁴

Também causada por traumas de repetição, foram encontrados 8 casos de reações de stress nos membros inferiores, com seis casos de síndrome do stress medial da tíbia e um caso de fratura por stress do quinto metatarso e um caso de fratura do quarto metatarso. Cerca de 7,7% dos atletas foram acometidos por lesões ósseas por stress no período.

Em porcentagem similar, a pelve sofre também por solicitação excessiva, especialmente na região central, sendo a totalidade dos 10 casos (9,61% dos atletas) envolvendo algum tipo de pubalgia, seja mais localizada em adutores ou na musculatura do reto abdominal.

A incidência das lesões de acordo com a região topográfica encontra-se no infográfico 1.

DISCUSSÃO

BAHR² já havia verificado uma predominância maior de lesões de tornozelo em jogadores noruegueses, com taxa de recorrência de até 80% das lesões. De fato, AGEL³ e colaboradores registraram uma incidência de cerca de 44% das lesões acometendo esta articulação durante as partidas de voleibol feminino da NCAA americana, ressaltando a importância da proteção desta articulação durante a prática desportiva.

As lesões de tornozelo costumam acontecer de forma traumática, sendo o mecanismo de entorse o mais comum. Lesões prévias tendem a criar maior chance de novos episódios. A causa do trauma é variável, podendo ocorrer sem contato (especialmente nos atletas com lesão prévia) ou por contato com outro atleta ou com a bola durante a aterrisagem. A proteção com tornozeleira e o treinamento de propriocepção são fundamentais no trabalho preventivo para novas lesões.

LIAN⁴ mostra que apesar da alta incidência de algum tipo de tendinopatia do mecanismo extensor, que pode chegar a até 50% dos atletas de voleibol, essa lesão não representa especialmente um afastamento constante dos treinos. Esse tipo de lesão é mais frequente no sexo masculino.

Em nossa casuística, cerca 23,7% dos jogadores tiveram que se afastar de treinamentos em algum momento por conta dessa lesão. A maioria destes atletas continua jogando ou treinando mesmo com dor, aumentando o risco de rupturas parciais ou totais – tivemos um caso de ruptura parcial do tendão quadriceptal no período, que teve que ser tratada cirurgicamente, uma incidência menor do que a média na literatura¹⁵.

Nos atletas mais jovens, a sensibilidade para a sequela da Doença de Osgood-Schlatter parece maior. Diversos atletas apresentam a deformidade, que pode ser sintomática ou não. A exuberância dos sintomas parece estar diretamente relacionada ao número de saltos durante os treinamentos e jogos. O piso duro, que pode aparecer, dependendo do local de treinamentos em alguns torneios, também aumenta sobremaneira a sintomatologia.

Por último, notamos que correções na técnica de aterrisagem, com maior distribuição dos vetores de força em ambas as pernas, associadas a exercícios específicos de agachamento e propriocepção, diminuem a incidência tanto da tendinopatia do mecanismo extensor quanto da condropatia femoro-patelar sintomática.⁶

O ombro é outra articulação especialmente solicitada nesta modalidade. Na literatura, diversos trabalhos podem ser encontrados relacionando a região com a prática do voleibol, especialmente envolvendo lesões do manguito rotador e impacto subacromial, a neuropatia do supraescapular e a discinesia escápulo-torácica.⁷

Essas lesões são mais encontradas em jogadores da linha de ataque, como ponteiros e opostos, que sobrecarregam essa articulação apresentando variações anatômicas do chamado ombro do arremessador, que cursa com encurtamento e hipertrofia da cápsula posterior e afrouxamento da cápsula anterior, com limitação da rotação interna e aumento da rotação externa fisiológica.

O fato desse esporte exigir o movimento súbito e complexo acima da cabeça, envolvendo rotação externa, abdução e flexão seguidos de rotação interna súbita, adução e extensão, associada a movimentos rotacionais do tronco, torna as adaptações físicas e cinemáticas dessa região bem similares às observadas em esportes de arremesso, como o beisebol. O conhecimento das fases do arremesso – preparação, levantamento (também chamado de cocking), aceleração e desaceleração (Figura 1) – é fundamental para a compreensão da origem dessas lesões e determinar o seu tratamento.

A lesão do nervo supraescapular é encontrada principalmente em jogadores de elite, sendo o nervo aprisionado na incisura supraescapular pela hipertrofia do ligamento transverso da escápula, o que está associado a alterações anatômicas que diminuem esse espaço na incisura.¹¹ O atleta evolui com atrofia do músculo infraespinhoso. Apesar do quadro agudo ser doloroso, com a reabilitação adequada, boa parte desses atletas consegue executar o seu gesto esportivo de ataque de forma satisfatória, mesmo com a sequela estética da hipotrofia muscular.¹⁰

Já a coluna, que em nossa casuística, apresentou uma frequência maior nos atletas mais velhos (categoria adulta), e tem como o espasmo muscular e a hérnia discal lombar como as causas mais frequentes de afastamento das atividades. Isso ocorre por conta do movimento de hiperextensão da coluna durante o ataque, associado a movimentos rotacionais de correção do salto para aumentar a efetividade do golpe.⁷ O fato dessa lesão ser mais frequente em atletas que sacam no estilo “viagem”, do que naqueles que sacam mais “flutuado”, indica que a sobrecarga por repetição pode estar envolvida na origem desta lesão. A flexão súbita da coluna para a recepção, comum entre os líberos, também pode aumentar esse risco de lesões.¹²

Outra lesão rara, mas que no voleibol torna-se apenas incomum, é a síndrome do martelo hipotenar. Trata-se de uma lesão trombótica da artéria ulnar causada por traumas repetitivos, cursando com dor, parestesia e fenômeno de Raynaud. O tratamento envolve o afastamento das atividades por pelo menos dois meses, associado ao uso de trombolíticos. Em casos mais graves, a cirurgia pode ser indicada. Foram dois casos em nosso serviço neste triênio.

Em ordem de se determinar um protocolo adequado de prevenção e reabilitação dessas lesões, consideramos ser importante identificar alguns relevantes fatores de risco:

Idade e gênero

Posição

Número de saltos e ataques por semana de treino ou competição

Tipo de piso da quadra de treino /  tipo de calçado

Técnica da aterrisagem, em especial da utilização coordenada dos dois membros inferiores, além da flexão adequada do joelho após o toque para a absorção do impacto

Técnica do movimento de bloqueio

Presença ou não de desvios posturais

Análise cuidadosa da cinemática do ombro, identificando o arco de movimento, em especial da rotação interna e externa e a presença ou não de discinesia escápulo-torácica

Técnica do gesto de ataque e saque

Fortalecimento e alongamento do core, com controle cinético do tronco e exercícios pliométricos

Objetivo do atleta durante a temporada

Tempo de repouso e utilização de antiinflamatórios

CONCLUSÃO

O joelho, tornozelo e o ombro são as regiões mais sobrecarregadas durante o treinamento de atletas de elite no voleibol. que demandam maior atenção no trabalho. Um protocolo adequado de prevenção e reabilitação no voleibol é sugerido com forma de minimizar a incidência dessas lesões.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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